У товаристві лад — усяк тому радіє;
Дурне безладдя лихо діє,
І діло, як на гріх,
Не діло — тільки сміх.
Колись-то Лебідь, Рак та Щука
Приставить хуру узялись.
От троє разом запряглись,
Смикнули — катма ходу…
Що за морока? Що робить?
Ай не велика, бачся, штука,—
Так  Лебідь рветься підлетіть,
Рак упирається, а Щука тягне в воду.
Хто винен з них, хто ні — судить не нам
Та тільки хура й досі там.

02.02.1853р., Глібов Леонід Іванович, м. Ніжин

Чому я розпочав саме з цієї байки Л. Глібова, зрозумієте дочитавши статтю до кінця?
Так от, розпочнемо.

Зараз, багато хто з вас чув про інтегровану медичну допомогу, первинну медичну допомогу із розширеним функціоналом (ПМД плюс), клініки інтегрованої первинної медичної допомоги, клініки інтегративної сімейної медицини, клініки громад (community clinic), outpatient clinic, community health center.

Для України це відносно нові поняття, чому відносно – тому що, починаючи з 90-х роках минулого століття, в Україні почали проговорювати це і відкривати перші центри первинної медичної допомоги, навіть в 2006 році вийшла ціла монографія «Клініка інтегративної сімейної медицини» за ред. Б. Лемішка, Є. Заремби, А.  Базилевича.

Також цими питаннями займалася в 2014 році В. Лехан «Теоретичне обгрунтування моделі інтегрованої системи медичної допомоги в Україні», а В. Гінзбург в 2015 році навіть захистила докторську дисертацію, правда по перинатальній допомозі, але на засадах інтегрованої допомоги – «Медико-соціальне обґрунтування інтегрованої системи організації перинатальної допомоги в умовах модернізації системи охорони здоров’я».

Тобто саме поняття інтеграції не нове, але існують основні фактори, які привели до того, що поняття інтегрованої медичної допомоги, особливо на рівні первинної медичної допомоги, стають знову актуальними.

Ось ці фактори:

• військова агресія російської федерації проти України, що супроводжується руйнуванням закладів охорони здоров’я, великою кількістю внутрішньо переміщених осіб (ВПО), релокацією закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) та їх структурних підрозділів, зменшенням бюджетів органів місцевого самоврядування;
• децентралізація та зміна адміністративно-територіального устрою, з передачею права власності на ЗОЗ органам місцевого самоврядування;
• реформа охорони здоров’я та концентрація спеціалізованої медичної допомоги(у т.ч. стаціонарної), що є результатом прийняття Закону України 2347-IX від 01 липня 2022 року, який передбачає створення госпітальних округів за кластерним принципом, уніфікацію та визначення ролі закладів охорони здоров’я у спроможній мережі госпітального округу;
• зосередження державою зусиль на відновленні, забезпеченні та розвитку медичних закладів та визначенні їхньої ролі у спроможній мережі госпітальних округів.

На сьогоднішній день інтегрована медична допомога (ІМД) стала терміном, прийнятим у всьому світі, що підкреслює позитивне ставлення до позбавлення фрагментації надання послуг в рамках медичної та соціальної систем. Оскільки відсутність координації медичної допомоги часто є основною проблемою для хронічних та ослаблених пацієнтів, інтеграція має безумовно похвальну мету. Принципи, що підтримують ІМД, прості, але реалізація є більш суперечливою.

Як це часто трапляється в медичній літературі, ІМД швидко стала своєрідною «парасолькою», яка вміщає під собою купу різних інтерпретацій. На даний час, існує вже понад 175 визначень ІМД. Нещодавно навіть Європейське бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) випустило робочий документ для забезпечення концептуальної ясності щодо моделей ІМД.

В Україні ситуація ускладняється ще тим, що зараз дуже багато міжнародних і громадських організацій, які допомагають нам вистояти і утримати медичну сферу у цій непростій війні, трактують поняття ІМД по різному і відповідно ставлять різні цілі і завдання.

Деякі трактують розширену первинну медичну допомогу (ПМД +), як розширення спеціалізованих та діагностичних послуг, інші фокусують її на громадському здоров’ї. Деякі пропонують більш комплексний та стратегічний підхід – створення інтегрованої системи надання медичних послуг, шляхом об’єднання під одним дахом послуг первинної та спеціалізованої медичної допомоги в сільській місцевості з низькою щільністю населення. Ще можна перерахувати декілька варіантів, але смисл від цього не зміниться.

Як ми бачимо, напружена діяльність експертів різних міжнародних організацій по впровадженню ІМД (збірне поняття) в різних її виглядах, відсутність належної комунікації між ними приводить до подібного, що описано в байці Л. Глібова «Лебідь, Рак та Щука».

Тому спробую надати ясність і поділитися з вами своєю думкою.

Всі ці визначення правильні і всі ці підходи направлені на покращення доступності та якості медичної допомоги в громадах, її безперервності – в фокусі є саме пацієнт. Універсальної назви придумати просто неможливо, а ось вектор імплементації ІМД на рівні первинної медичної допомоги в Україні однозначно повинен бути визначений.

Для цього, в першу чергу, потрібно провести уніфіковану оцінку існуючої мережі охорони здоров’я та її зрілості на локальних рівнях, визначити потреби та прогалини в наданні базових медичних послуг, особливо на рівні первинної медичної допомоги.

Така оцінка дозволить гнучко та персоналізовано підійти до вирішення виявлених розривів у доступі до медичної допомоги мешканців громад, визначати об’єм необхідних інтервенцій та інвестицій, пріоритизувати послідовність (поетапність) імплементації двох форматів ІМД на території України, в залежності від локального контексту. Обидва формати закладів ІМД за своєю суттю та принципом визначення набору функцій, з фокусом на потребах мешканців громад, є практично ідентичними.

Але враховуючи поточний стан трансформації системи охорони здоров’я, формування спроможних мереж госпітальних округів, відсутність розуміння реальної доступності до ПМД (мережі місць надання ПМД), фрагментованість надання послуг та обмежену доступність до діагностичних та амбулаторних медичних послуг – можна визначити два варіанти трансформації:

1. Клініка громад – інтегрована первинна медична допомога, яка об’єднує під своїм дахом заклади охорони здоров’я (лікарні), які не увійшли в спроможну мережу госпітального округу.
2. Центр первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) з розширеним функціоналом діагностичних та спеціалізованих амбулаторних послуг (ПМСД плюс).

Безумовно, обидва формати передбачають розширення роботи в сфері громадського здоров’я, профілактики захворювань, співпраці з соціальними службами для організації інтегрованого догляду, особливо за хронічними хворими та вразливим групами населення.

Імплементація одного чи іншого формату буде залежати від особливостей громади та потреб мешканців. Впровадження, скоріш за все, має бути поетапним, з пілотуванням на визначених громадах, хоча і не виключено застосування обох форматів одночасно.

Одночасно з цим, існує потреба вивчення та внесення змін в нормативно-правові акти, проведення економічного аналізу та розрахунків з метою запровадження нового підходу до оплати наданих послуг такими закладами охорони здоров’я в рамках існуючої моделі фінансування за рахунок Державної програми медичних гарантій.

Ви можете сказати, що  концепція клінік інтегрованої первинної медичної допомоги  «попахує» об’єднанням первинної та спеціалізованої медичної допомоги, яку не можуть від’єднати вже третій рік, але ні…… Запропонована концепція «клінік громад» має на меті об’єднання саме амбулаторної спеціалізованої допомоги з первинною медичною допомогою, що не суперечить стратегії розділення надання медичної допомоги на первинному рівні та допомоги, яка надається закладами охорони здоров’я, які надають стаціонарну допомогу, але про це трохи пізніше.

На цьому поставимо сьогодні кому. Чому кому, а не крапку? Тому, що цією статтею я розпочинаю цілий інформаційний цикл про розширені можливості первинної медичної допомоги та інтегровану допомогу, про те, як війна та зміни в законодавстві мусять нас адаптуватися до нових умов. Медична реформа також не може залишатися без певних змін, тому що COVID-19, війна, децентралізація та  сформована спроможна мережа однозначно  вносять свої значні корективи на які потрібно доволі швидко реагувати.

До наступної зустрічі в другій частині «Думок вголос».

Євгеній Черенок, консультант МОЗ України з вдосконалення та зміцнення первинної медичної допомоги проєкту HEAL Ukraine